Health Maintenance Organization (HMO)
Eine Person, die ihren eigenen Krankenversicherungsplan absichern muss, kann eine Vielzahl von Krankenversicherungsträgern mit einzigartigen Merkmalen finden. Eine auf dem Krankenversicherungsmarkt beliebte Art von Versicherern ist die Health Maintenance Organization (HMO), zu der auch ein Netzwerk von Ärzten gehört.
Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Netzwerk oder eine Organisation, die Krankenversicherungen gegen eine monatliche oder jährliche Gebühr anbietet. Ein HMO besteht aus einer Gruppe von Krankenkassen, die den Versicherungsschutz auf medizinische Hilfe von Ärzten beschränken, die unter den Vertrag des HMO fallen. Diese Verträge sehen niedrigere Prämien vor, da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Diese Verträge schränken die Mitglieder des HMO jedoch zusätzlich ein.
Bei der Entscheidung, ob Sie sich für einen HMO-Plan entscheiden, sollten Sie die Kosten für Prämien und Spesen berücksichtigen, wenn Ihre Krankheit eine spezielle Betreuung erfordert und ob es wichtig ist, einen eigenen primären Gesundheitsdienstleister zu haben.
Wie ein HMO funktioniert
Eine HMO ist eine organisierte öffentliche oder private Einrichtung, die ihren Abonnenten grundlegende und ergänzende Gesundheitsdienste bietet. Die Organisation sichert ihr Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern durch den Abschluss von Verträgen mit Hausärzten, klinischen Einrichtungen und Spezialisten. Die medizinischen Einrichtungen, die Verträge mit der HMO abschließen, erhalten eine vereinbarte Gebühr, um den Abonnenten der HMO eine Reihe von Dienstleistungen anzubieten. Die vereinbarte Zahlung ermöglicht es einer HMO, niedrigere Prämien als andere Arten von Krankenversicherungen anzubieten und gleichzeitig eine hohe Versorgungsqualität aus ihrem Netz zu erhalten.
HMO-Abonnenten zahlen eine monatliche oder jährliche Prämie für den Zugang zu medizinischen Diensten im Netzwerk der Anbieter des Unternehmens, sind jedoch auch auf den Bezug von Gesundheitsleistungen von diesen vertraglich vereinbarten medizinischen Anbietern beschränkt. Eine versicherte Person muss sich im Rahmen des HMO-Netzwerks von Ärzten betreuen und betreuen lassen. Allerdings kann eine nicht netzwerkbasierte medizinische Versorgung im Rahmen des HMO abgedeckt werden. Diese Arten von Dienstleistungen umfassen Notfallversorgung und Dialyse.
Darüber hinaus muss der Versicherte möglicherweise im Netzbereich des Plans leben oder arbeiten, um Anspruch auf eine Krankenversicherung zu haben. In Fällen, in denen ein Teilnehmer außerhalb der HMO-Netzregion dringend versorgt wird, kann die HMO die Kosten übernehmen. Nicht notfallmässig aus dem Netzwerk erhaltene Pflegeleistungen werden aus eigener Tasche gezahlt.
Zusätzlich zu den niedrigen Prämien gibt es bei einer HMO in der Regel niedrige oder keine Selbstbehalte. Stattdessen berechnet die Organisation einen Betrag, der als Zuzahlung (Co-Pay) bezeichnet wird, für jeden klinischen Besuch, jeden Test oder jede Verschreibung. Die Zuzahlungen in HMOs sind in der Regel gering und belaufen sich auf 5, 10 oder 20 US-Dollar pro Pflege. Auf diese Weise werden Auslagen minimiert und HMO-Pläne für Familien und Arbeitgeber erschwinglich.
Der Versicherte muss im Rahmen eines HMO-Plans einen Hausarzt (PCP) aus dem Netzwerk der lokalen Gesundheitsdienstleister auswählen. Ein Hausarzt ist in der Regel die erste Anlaufstelle für alle gesundheitlichen Probleme. Dies bedeutet, dass eine versicherte Person keinen Spezialisten aufsuchen kann, es sei denn, der PCP weist sie an einen Spezialisten weiter.
Bestimmte spezialisierte Dienste, wie das Screening von Mammographien, erfordern jedoch keine Überweisungen. Ein Spezialist, an den sich eine versicherte Person wendet, fällt in der Regel in den Geltungsbereich der HMO, sodass die vom Spezialisten erbrachten Leistungen nach erfolgter Zuzahlung unter den HMO-Plan fallen. Ein Abonnent wird benachrichtigt, wenn sein Hausarzt das Netzwerk verlässt. In diesem Fall muss er einen anderen Arzt aus dem HMO-Plan auswählen.
Die zentralen Thesen
- Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist ein Netzwerk oder eine Organisation, die Krankenversicherungsschutz für eine monatliche oder jährliche Gebühr bietet. Sie setzt sich aus einer Gruppe von Krankenversicherern zusammen, die den Schutz auf medizinische Hilfe von Ärzten beschränken, die unter den Vertrag der HMO fallen .
- Diese Verträge sehen niedrigere Prämien vor, da die Gesundheitsdienstleister den Vorteil haben, dass Patienten an sie verwiesen werden. Diese Verträge schränken die HMO-Mitglieder jedoch zusätzlich ein.
- HMO-Pläne verlangen von den Teilnehmern, dass sie medizinische Versorgung von einem zugewiesenen Anbieter erhalten, der als Primary Care Physician (PCP) bekannt ist.
Preferred Provider Organization (PPO) im Vergleich zu HMO-Plänen
HMO-Pläne verlangen von den Teilnehmern, dass sie medizinische Versorgung von einem zugewiesenen Anbieter erhalten. Eine bevorzugte Anbieterorganisation (Preferred Provider Organization, PPO) ist in ähnlicher Weise eine medizinische Versorgungsvereinbarung, bei der medizinische Fachkräfte und Einrichtungen den abonnierten Kunden Dienste zu ermäßigten Tarifen anbieten. PPO-Mediziner und Gesundheitsdienstleister werden bevorzugte Anbieter genannt.
PPO-Teilnehmer können die Dienste eines beliebigen Anbieters in ihrem Netzwerk nutzen. Eine Pflege außerhalb des Netzwerks ist verfügbar, führt jedoch zu höheren Kosten für den Versicherten. Im Gegensatz zu einem PPO verlangen HMO-Pläne, dass die Teilnehmer medizinische Versorgungsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten.
Beide Programme ermöglichen spezialisierte Dienstleistungen. Der benannte Hausarzt muss jedoch eine Überweisung an den Spezialisten im Rahmen eines HMO-Plans vornehmen. PPO-Pläne sind die ältesten und aufgrund ihrer Flexibilität und geringeren Auslagenkosten ab 2018 die beliebtesten Managed-Healthcare-Pläne.
Point-of-Service (POS) im Vergleich zu HMO-Plänen
Ein Point-of-Service-Plan (POS) ist insofern wie ein HMO, als der Versicherungsnehmer einen netzinternen Hausarzt auswählen und von diesem Überweisungen einholen muss, wenn der Plan die Leistungen eines Spezialisten abdecken soll. Und ein Point-of-Service-Plan ist insofern wie ein PPO, als er auch Dienste außerhalb des Netzwerks abdeckt, aber der Versicherungsnehmer muss mehr bezahlen, als wenn er netzwerkinterne Dienste verwendet.
Der POS-Plan zahlt sich jedoch mehr für einen Service außerhalb des Netzwerks aus, wenn er vom Hausarzt überwiesen wird, als wenn der Versicherungsnehmer das Netzwerk ohne Überweisung verlässt. Die Prämien für einen POS-Plan liegen zwischen den niedrigeren Prämien eines HMO und den höheren Prämien eines PPO.
POS-Pläne sehen vor, dass der Versicherungsnehmer Zuzahlungen leistet, In-Network-Zuzahlungen betragen jedoch häufig nur 10 bis 25 USD pro Termin. POS-Pläne haben auch keine Selbstbeteiligung für netzinterne Dienste, was einen erheblichen Vorteil gegenüber PPOs darstellt.
Darüber hinaus bieten POS-Pläne eine flächendeckende Abdeckung, von der häufig reisende Patienten profitieren. Ein Nachteil ist, dass der Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks für POS-Pläne in der Regel hoch ist. Patienten, die Dienste außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen, zahlen die gesamten Kosten für die Versorgung aus eigener Tasche, bis sie den Selbstbehalt des Plans erreichen. Darüber hinaus wäre ein Patient, der niemals die Dienste außerhalb des Netzwerks eines POS-Plans in Anspruch nimmt, wegen der niedrigeren Prämien bei einem HMO wahrscheinlich besser aufgehoben.
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