Copay vs Selbstbehalt: Was ist der Unterschied?

Copays und Selbstbehalte sind Merkmale von Krankenversicherungsplänen. Sie beinhalten die Zahlung seitens des Versicherten, aber die Höhe und Häufigkeit unterscheiden sich.

Die zentralen Thesen

• Copays und Selbstbehalte sind beide Merkmale der meisten Versicherungspläne.
• Ein Selbstbehalt ist ein Betrag, der für versicherte Gesundheitsdienstleistungen gezahlt werden muss, bevor die Versicherung mit der Zahlung beginnt.
• Copays werden normalerweise berechnet, nachdem ein Selbstbehalt bereits erfüllt wurde. In einigen Fällen werden Copays jedoch sofort angewendet.

Was sind Copays?

Eine Zuzahlung, kurz für Zuzahlung, ist ein fester Betrag, den ein Leistungsempfänger für versicherte medizinische Leistungen zahlt. Der Restbetrag wird von der Versicherung der Person übernommen.

Copays variieren in der Regel für verschiedene Dienste innerhalb desselben Plans, insbesondere wenn es sich um Dienste handelt, die als wesentlich oder routinemäßig angesehen werden, und andere, die als weniger routinemäßig angesehen werden oder im Bereich eines Spezialisten liegen.

Die Kosten für Standardarztbesuche sind in der Regel niedriger als für Fachärzte. Beachten Sie, dass die Kosten für Notaufnahmen in der Regel am höchsten sind.

Was sind Selbstbehalte?

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den ein Patient jedes Jahr zahlen muss, bevor seine Krankenversicherungsleistungen beginnen, die Kosten zu decken.

Nach dem Treffen eines Selbstbehalts zahlen die Begünstigten in der Regel eine Mitversicherung - einen bestimmten Prozentsatz der Kosten - für alle Leistungen, die vom Plan abgedeckt werden. Sie zahlen die Mitversicherung so lange weiter, bis sie den Höchstbetrag für das Jahr erreicht haben.

Einige Pläne haben einen separaten Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente oder andere Dienstleistungen. Bei Familienplänen gibt es oft einen individuellen Selbstbehalt und einen für die ganze Familie.

Vorbeugende Dienstleistungen

In den meisten Fällen sind die Präventionsleistungen zu 100% gedeckt, dh der Patient schuldet nichts für den Termin. Die im Rahmen des Patientenschutz- und Erschwinglichkeitsgesetzes angebotenen Pläne sind in voller Höhe für Routineuntersuchungen und andere Vorsorgeuntersuchungen gültig, die als vorbeugend gelten, z. B. Mammogramme und Darmspiegelungen für Personen ab einem bestimmten Alter.

Beispiel aus dem wirklichen Leben

Angenommen, ein Patient hat eine Krankenversicherung mit 30 USD für den Besuch eines Hausarztes, 50 USD für den Besuch eines Facharztes und 10 USD für Generika.

Der Patient zahlt diese festen Beträge für diese Leistungen, unabhängig davon, was die Leistungen tatsächlich kosten. Die Versicherungsgesellschaft zahlt den verbleibenden Restbetrag (den "gedeckten Betrag"). Wenn ein Besuch beim Endokrinologen des Patienten (einem Spezialisten) 250 US-Dollar kostet, zahlt der Patient 50 US-Dollar und die Versicherungsgesellschaft 200 US-Dollar.

Angenommen, derselbe Patient hat vor Versicherungsbeginn einen jährlichen Selbstbehalt von 2.000 USD und danach eine Mitversicherung von 20%.

Im März verstaucht er sich beim Basketball und die Behandlung kostet 300 Dollar. Er zahlt die vollen Kosten, weil er seinen Selbstbehalt noch nicht bezahlt hat. Im Mai hat er Rückenprobleme, deren Behandlung 500 US-Dollar kostet. Wieder zahlt er die vollen Kosten.

Im August bricht er sich beim Touch-Football den Arm und die Rechnung für seinen Krankenhausbesuch beläuft sich auf 3.500 US-Dollar. Auf dieser Rechnung zahlt der Patient 1.200 USD - den Betrag, der von seinem Selbstbehalt übrig bleibt. Erfüllt er den Selbstbehalt, zahlt er zusätzlich 20% (seinen Mitversicherungsbetrag). In diesem Fall wären dies zusätzliche 300 USD (20% von 1.500 USD - die Differenz zwischen Selbstbehalt und Krankenhausbesuch).

Die Quintessenz

Copays und Selbstbehalte sind zwei Teile der Krankenversicherungsgleichung. Im Allgemeinen haben Pläne mit niedrigeren monatlichen Prämien höhere Zuzahlungen und höhere Selbstbehalte. Pläne, die höhere monatliche Prämien verlangen, haben geringere Zuzahlungen und niedrigere Selbstbehalte.

Überlegen Sie bei der Auswahl eines Plans, ob Sie mit einer Vielzahl von Arztrechnungen rechnen müssen. In diesem Fall kann es finanziell sinnvoll sein, einen teureren Plan mit geringeren Kosten und einem geringeren Selbstbehalt zu kaufen. Und natürlich auch die maximalen Auszahlungslimits im Auge behalten.