Was deckt die Krankenversicherung nicht ab?

Das Navigieren in der Krankenversicherung ist eine monumentale Aufgabe. Das Gesundheitswesen hat etwas anderes, was bei den vielen verschiedenen Systembeteiligten zu einem Agenturproblem führt. Das Auffälligste ist, dass der Verbraucher keine Mitsprache darüber hat, welche Dienstleistungen erbracht werden, welche Leistungen abgedeckt werden und in welchem ​​Umfang er letztendlich verantwortlich sein wird für das Zahlen. Es ist kein ungewöhnliches Szenario, dass ein Arzt eine Leistung anfordert, der Patient den Anweisungen des Arztes folgt, die Versicherung entweder nur einen Teil oder gar keinen zahlt und der Patient die Tasche in der Hand hat - und die Rechnung.

Ein weiteres häufiges Szenario ist ein Patient, der seinen Arzt anruft, um den Preis für einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung zu erfragen. Der Preis ist jedoch nicht bekannt. Oder wer ruft seinen Krankenversicherer an, um zu erfragen, wie hoch die übliche Gebühr für eine Dienstleistung ist - um zu bestimmen, wie viel davon gedeckt wird - und um zu erfahren, "es kommt darauf an". Niemand würde in den örtlichen Elektronikladen gehen und einen Fernseher kaufen, ohne über den Preis informiert zu werden - aber in der medizinischen Versorgung ist dies im Grunde das, was von Patienten erwartet wird.

Um fair zu sein, haben die Krankenkassen, die traditionell als Pförtner des Gesundheitswesens bekannt sind, dies erkannt und in den letzten Jahren versucht, die Preistransparenz zu verbessern. Trotz dieser Bemühungen gibt es viele Fallstricke im Zusammenhang mit dem Krankenversicherungsschutz, und das Erlernen des Umgangs mit diesen sollte für einen besser ausgebildeten Gesundheitskonsumenten von Vorteil sein.

Die zentralen Thesen

• Der Krankenversicherungsschutz deckt in der Regel die meisten Arzt- und Krankenhausbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente, Pflegeprodukte und medizinische Geräte ab.
• Die meisten Krankenkassen decken keine elektiven oder kosmetischen Eingriffe, Schönheitsbehandlungen, Off-Label-Drogenkonsum oder brandneue Technologien ab.
• Wenn der Krankenversicherungsschutz verweigert wird, fordern die Versicherungsnehmer Ausnahmen oder Zulagen, die auf der Situation und Prognose des Einzelnen beruhen.

Medicare - Die Roadmap

Medicare bietet den Verbrauchern den größten Einblick in die abgedeckten Vorteile. Das Medicare-System ist ein staatliches Krankenversicherungssystem, das in erster Linie US-Bürgern ab 65 Jahren gewährt wird. Im Allgemeinen ist das Medicare-System die Grundlage für die Gestaltung aller Krankenversicherungsleistungen. Viele gewerbliche Krankenversicherungsmodelle bieten Grundversicherungsleistungen nach den Leistungen an, die Medicare-Empfängern gewährt werden. Der Schwerpunkt liegt eher auf Gesundheit und Wohlbefinden als auf Krankheit. Jährliche körperliche Untersuchungen werden von Medicare nicht vollständig abgedeckt und die Behandlung schwerer Beschwerden erfordert normalerweise eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung. Nach der Festlegung des grundlegenden Planungsentwurfs werden je nach den Anforderungen des Sponsors (z. B. eines Arbeitgebers) weitere Vorteile hinzugefügt.

Um die Grundlagen des Medicare-Plans zu verstehen, besuchen Sie die Website medicare.com. Medicare ist kein "Early Adopter" -System. Daher werden die meisten neuen Technologien in der Regel überhaupt nicht oder nur unzureichend behandelt wie andere, bewährte Technologien. Ein Beispiel sind arzneimittelfreisetzende Stents im Vergleich zu Bare-Metal-Stents bei Herzoperationen oder keramische Hüftprothesen im Vergleich zu herkömmlichem Metall. Es ist viel einfacher, eine Abdeckung für bewährte Verfahren zu erhalten, als für solche, die möglicherweise als "Testverfahren" angesehen werden könnten. In ähnlicher Weise bleiben abgedeckte Labortests oft hinter der neuesten Technologie zurück. Ein Beispiel ist der Thinprep-Pap-Test.

Dienstleistungen, die normalerweise nicht abgedeckt sind

Obwohl jeder Leistungsplan abhängig von den Bedürfnissen des Sponsors und den staatlichen Vorschriften unterschiedlich ist (jeder Staat hat seinen eigenen Versicherungsbeauftragten), gibt es Leistungen, die in der Regel von den meisten Plänen nicht abgedeckt werden.

Schönheitskosten

Viele Dienstleistungen, die das äußere Erscheinungsbild einer Person verbessern, wie die plastische Chirurgie und einige dermatologische Eingriffe, werden häufig von typischen Plänen nicht abgedeckt. Interessanterweise gibt es eine große Preistransparenz für die Verbraucher, da sie sich für diese Verfahren entscheiden. Wenn ein Verbraucher eine Laser-Haarentfernung wünscht, kann er eine beliebige Anzahl von Anbietern anrufen und jeder kann sofort einen Preis nennen.

Fruchtbarkeitsbehandlungen

Diese Kosten werden in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen, obwohl die Krankenkassen für alle zur Diagnose erforderlichen Untersuchungen aufkommen müssen. Dies ist jedoch einer der Behandlungsbereiche, die sich in den einzelnen Staaten unterscheiden.

Off Label

Verschreibungspflichtige Medikamente sind auf bestimmte Erkrankungen, wie z. B. Autoimmunerkrankungen, getestet und zugelassen. Manchmal können diese Medikamente für Erkrankungen verschrieben werden, die nicht auf dem "Etikett" aufgeführt sind. In einigen Fällen kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung für diese Off-Label-Verwendungen ablehnen.

Neue Technologie bei Produkten oder Dienstleistungen

Die Deckung dieser Kosten erfolgt häufig nur langsam, insbesondere wenn die Technologie keinen zusätzlichen Nutzen für die zusätzlichen Kosten aufweist. Medizinische Unternehmen müssen nachweisen, dass ein neues Medikament, Produkt oder ein neuer Test einen messbaren Nutzen für den Verbraucher darstellt, sodass die Kosten die Mortalitäts- oder Morbiditätsrate verbessern. Da Medicare keine frühen Anwender neuer Technologien ist, folgen andere Versicherungspläne im Allgemeinen dem Beispiel und warten auf weitere Daten, bevor sie in die gedeckten Leistungen einbezogen werden.

Rückgriff

Obwohl es Leistungen gibt, die normalerweise nicht abgedeckt sind, gibt es "Sonderfälle", in denen Versicherungsunternehmen Ausnahmen machen und diese Leistungen abdecken. In vielen Fällen, in denen Dienstleistungen nicht abgedeckt sind, gibt es jedoch mehrere andere Maßnahmen, die die Verbraucher ergreifen können.

• In Fällen, in denen eine neue Technologie gegenüber der älteren Technologie zusätzliche Vorteile bietet, versuchen die Verbraucher verschiedene Dinge, um die Versicherungsgesellschaft zur Zahlung zu bewegen. Viele Versicherungsunternehmen verlangen von Ärzten, dass sie nachweisen, warum das kostspieligere Verfahren oder Produkt vorteilhafter ist. Darüber hinaus zahlt eine Versicherungsgesellschaft häufig einen bestimmten Betrag für einen Eingriff, und der Patient kann die Differenz für die Anschaffung der neuen Technologie bezahlen - mit anderen Worten, es besteht eine teilweise Deckung. Der erste Schritt in diesem Prozess besteht darin, den Versicherungsschutz mit der Versicherungsgesellschaft zu besprechen, zu bestimmen, was abgedeckt wird, und mit dem Arzt eine Vereinbarung über die Gesamtkosten und die von Ihnen zu zahlenden Kosten zu treffen.
• Viele neue Medikamente oder Dienstleistungen, die auf dem Markt eingeführt werden, werden getestet, um zusätzliche Vorteile oder Verwendungen zu testen. Verbraucher können versuchen, an einer der Prüfungen teilzunehmen und die Dienstleistung oder das Produkt als Teil der Prüfung zu erwerben. Obwohl jede Studie anders gestaltet ist, haben viele Teilnehmer eine Gruppe, die ein "Placebo", eine gefälschte Behandlung, erhalten, sodass Ihnen das Medikament oder die Dienstleistung nicht garantiert werden. Ihr Arzt sollte Ihnen helfen können, sich über die verfügbaren Studien zu informieren, da die FDA die Auflistung von Medikamentenstudien verlangt (Clinical Trials.gov).
• Krankenversicherungen bieten den Versicherten die Möglichkeit, einen Fahrer als zusätzliches Versicherungsmerkmal für eine bestimmte versicherte Leistung zu erwerben. Diese Fahrer können jedoch teuer sein und können möglicherweise nicht für alle Behandlungen erworben werden.
• Versicherte Personen können eine Ablehnung durch eine Versicherungsgesellschaft anfechten. Jede Versicherungsgesellschaft ist verpflichtet, einer versicherten Person das zur Beschwerde erforderliche Verfahren zur Verfügung zu stellen. Führt das Berufungsverfahren zu einer weiteren Ablehnung, kann der versicherte Verbraucher beim staatlichen Versicherungsbeauftragten eine Überprüfung des Falls beantragen. Der Prozess kann etwas langwierig sein, ist jedoch für die versicherte Person häufig kostenlos.

Andere Versicherungsfallen

Einige Arztpraxen werden den Verbrauchern dabei helfen, durch das Versicherungslabyrinth zu navigieren, um den Versicherungsschutz zu bestimmen. Es wird jedoch empfohlen, dass Sie als Verbraucher direkt mit der Versicherungsgesellschaft sprechen, um zu bestätigen, dass das Verfahren abgedeckt ist. Trotz dieser Empfehlung sprechen Versicherungsunternehmen manchmal nicht mit dem Mitglied und nur mit der Arztpraxis, was eine ziemlich frustrierende Erfahrung ist. Beharrlichkeit zahlt sich jedoch in der Regel aus.

Es gibt viele andere Fallstricke des Versicherungsschutzes, auf die Verbraucher achten müssen. Einige der häufigsten sind:

• Die Vorabgenehmigung ist ein wichtiger Bereich, auf den zu achten ist, da viele Versicherungspläne dies für bestimmte Verfahren vorschreiben.
• Netzwerkinterne und -externe Krankenversicherungen: Viele Versicherungspläne werden mit netzwerkinternen Ärzten und Einrichtungen abgeschlossen. Diese netzinternen Anbieter haben häufig einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft ausgehandelt, um einen vereinbarten Preis für verschiedene Dienstleistungen zu zahlen. Stellen Sie sicher, dass alle Komponenten für eine Prozedur abgedeckt sind. Überprüfen Sie beispielsweise, ob nicht nur ein Chirurg und das Krankenhaus in einem Netzwerk sind, sondern auch der Anästhesist. Stellen Sie sicher, dass die Tests an ein Netzwerk oder ein bevorzugtes Labor gesendet werden.
• Die Kosten und die Deckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten variieren je nach Planungsformel. Die in der Regel auf der Website eines Krankenversicherers zu findende Auflistung enthält Informationen zu billigeren Medikamenten über Tier 1 vs. Tier 3, Ersatzstoffen oder generischen Versionen der Medikamente. Einige Spezialmedikamente, wie zum Beispiel injizierbare Medikamente, erfordern möglicherweise eine zusätzliche Vorabgenehmigung, bevor die Versicherungsgesellschaft sie bezahlt.

Die Quintessenz

Das Verständnis und die Einhaltung der Richtlinien der Krankenversicherung ist komplex. Viele Unternehmen bieten Mitgliedern Zugriff auf eine Vielzahl von Informationen auf sicheren Websites. Mithilfe dieser Informationen können Mitglieder einen Arzt oder eine Einrichtung auswählen, die Medikamentenformel überprüfen und andere interessante Informationen erhalten. Um zu verstehen, was eine versicherte Leistung ist, ist ein Live-Gespräch mit einem Versicherungsvertreter die beste Vorgehensweise. Da immer mehr Kosten für die Gesundheitsfürsorge auf das Mitglied zukommen, sollte die Entscheidung über das Einkaufen auch immer mehr vom Mitglied getroffen werden.