Krankenversicherung: Bezahlen für bestehende Bedingungen

Die Wörter "Vorerkrankung" und "experimentelles Verfahren" sind für Patienten in den USA häufig eine schlechte Nachricht, da Krankenversicherer in vielen Fällen häufig nicht zur Deckung der damit verbundenen Kosten verpflichtet sind. In diesem Artikel wird die Terminologie erläutert, damit Sie die Herausforderungen vermeiden können, die auftreten können, wenn Ihre medizinischen Bedürfnisse nicht von Ihrer Krankenversicherung gedeckt werden.

Bestandskondition definieren

Ein bereits bestehender Zustand ist eine Krankheit, Verletzung oder ein anderer Zustand, der vor dem Datum bestand, an dem der Patient sich bei einer Krankenkasse angemeldet hat. Die meisten Versicherungsunternehmen verwenden eine von zwei Definitionen, um solche Bedingungen zu identifizieren. Nach der Definition des "objektiven Standards" ist ein bereits bestehender Zustand ein Zustand, für den der Patient vor der Aufnahme in einen neuen Krankenversicherungsplan bereits ärztlichen Rat oder eine ärztliche Behandlung erhalten hat. Nach der weiter gefassten Definition der "umsichtigen Person" ist ein bereits bestehender Zustand ein Zustand, bei dem Symptome aufgetreten sind und eine umsichtige Person eine Behandlung beantragt hätte. Vorerkrankungen können schwerwiegende Krankheiten wie Krebs umfassen. weniger ernsthafte Zustände, wie ein gebrochenes Bein; und sogar verschreibungspflichtige Medikamente. Insbesondere ist eine Schwangerschaft ein bereits bestehender Zustand, der unabhängig von einer vorherigen Behandlung abgedeckt wird.

Die Definitionen sind zwar recht einfach zu verstehen, wenn Sie wissen, welche auf Ihre Umstände angewendet wird, sie werden jedoch komplizierter, wenn Sie die zusätzlichen Regeln für den Versicherungsschutz berücksichtigen. Die Navigation durch die Bürokratie beginnt mit einem Verständnis des Gesetzes über die Portabilität und Rechenschaftspflicht von Krankenversicherungen (HIPAA), das Verbrauchern, die in Gruppenversicherungsplänen eingeschrieben sind, einen begrenzten Schutz hinsichtlich des Krankenversicherungsschutzes und der bestehenden Bedingungen bietet.

Stellen Sie sich die folgenden drei Szenarien vor.

Szenario 1: Ändern von Jobs
Das erste beinhaltet den Jobwechsel. Wenn Sie im Rahmen des Krankenversicherungsplans Ihres früheren Arbeitgebers versichert waren und eine Stelle bei einem neuen Arbeitgeber antreten, kann der Krankenversicherungsplan Ihres neuen Arbeitgebers eine sechsmonatige "Rückblick" -Periode vorsehen. Während dieser Zeit müssen Sie eine "kreditwürdige Deckung" ohne Unterbrechungen von mehr als 63 Tagen gehabt haben, um eine sofortige Behandlung für eine bereits bestehende Erkrankung zu erhalten. Die anrechenbare Deckung umfasst Gruppenversicherungen, private Krankenversicherungen und die COBRA-Deckung. es kann auch Medicare oder Medicaid enthalten.

Berechnungen der kreditwürdigen Deckung werden verwendet, um zu bestimmen, ob eine sofortige Behandlung bereits bestehender Erkrankungen verfügbar ist und wie lange Patienten warten müssen, wenn sie nicht sofort in Frage kommen. Wenn Sie zum Beispiel 15 Monate für Ihren früheren Arbeitgeber gearbeitet haben und eine kontinuierliche Krankenversicherung abgeschlossen haben und dann sofort zum neuen Arbeitgeber gewechselt sind, erhalten Sie eine Gutschrift für 15 Monate der vorherigen Krankenversicherung. Bereits bestehende Erkrankungen können sofort behandelt werden.

Wenn Sie dagegen 15 Monate für den vorherigen Arbeitgeber gearbeitet, 11 Monate im Gesundheitswesen gedeckt und dann drei Monate vor der Wiederaufnahme des Versicherungsschutzes für einen Monat gestoppt hätten, wäre nur der letzte Versicherungsmonat anrechenbar, da in Deckung war länger als 63 Tage. In diesem Szenario könnte die Krankenversicherung des neuen Arbeitgebers die Behandlung bereits bestehender Erkrankungen für einen Zeitraum von elf Monaten verweigern. Einige Arbeitgeber erschweren das Problem zusätzlich, indem sie die Krankenversicherung in fünf zusätzliche Kategorien unterteilen: psychische Gesundheit, Drogenmissbrauch, verschreibungspflichtige Medikamente, Zahngesundheit und Sehvermögen. Jede Pflegekategorie unterliegt dann der sechsmonatigen Nachprüfungsfrist.

Wenn Sie in den letzten 12 Monaten keinen Krankenversicherungsschutz hatten, kann der Krankenversicherungsplan Ihres neuen Arbeitgebers die Behandlung für einen Zeitraum von bis zu einem Jahr wegen bestehender Erkrankungen ablehnen. Wenn Sie sich nicht in den neuen Plan einschreiben, sobald Sie dazu berechtigt sind, kann eine verspätete Anmeldung die Verspätung des Versicherungsschutzes auf 18 Monate verlängern.

Szenario 2: Abschluss einer privaten Krankenversicherung
Wenn Sie im zweiten Szenario eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung abgeschlossen haben und eine private Krankenversicherung abschließen möchten oder müssen (z. B. weil Ihre COBRA abgelaufen ist), garantiert die HIPAA, dass der neue Versicherer die bereits bestehenden Bedingungen abdeckt, sofern Sie eine kontinuierliche Krankenversicherung abgeschlossen haben Deckung ohne Unterbrechungen länger als 63 Tage in den letzten 18 Monaten. (Weitere Informationen zur privaten Krankenversicherung finden Sie unter Kauf einer privaten Krankenversicherung .)

Szenario 3: Wechsel der Versicherungsträger
Wenn Sie im dritten Szenario einen Versicherungsplan hatten, den Sie selbst abgeschlossen haben und der nicht mit Ihrem Arbeitgeber verbunden ist, können Sie möglicherweise keine Deckung für eine bereits bestehende Behandlung finden, wenn Sie den Versicherer wechseln möchten. Privatversicherungen können möglicherweise auf Ihre Krankenakten zurückgreifen und eine Deckung ablehnen, selbst wenn die Krankheit, die Sie hatten, vor vielen Jahren behandelt wurde. Denken Sie daran, dass Versicherer Gewinne erzielen, wenn ihre Kunden nicht krank werden. Die Übernahme eines riskanten Kunden liegt also nicht in ihrem finanziellen Interesse. In diesem Sinne kann es eine echte Herausforderung sein, einen neuen Versicherer zu finden, wenn Sie derzeit wegen einer Krankheit behandelt werden oder in der Vergangenheit eine schwere Erkrankung hatten.

Versuchsdurchführung

Obwohl es eine große Herausforderung sein kann, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn Sie bereits an einer Krankheit leiden, kann es manchmal unmöglich sein, die Versicherungsgesellschaft zu veranlassen, für eine experimentelle Behandlung zu bezahlen. Experimentelle Verfahren werden durch eine Vielzahl von Definitionen kategorisiert.

Beispielsweise ist "von der medizinischen Gemeinschaft nicht allgemein anerkannt" eine übliche Formulierung, die in Bezug auf experimentelle Verfahren verwendet wird. Diese untersuchenden Behandlungen sind oft Teil der Bemühungen, Behandlungen und Heilmittel für schwerwiegende Krankheiten wie Krebs zu entwickeln. Oft sind sie aber auch recht teuer, sodass Versicherer einen finanziellen Anreiz haben, die Deckung abzulehnen. Verschiedene Stammzellenbehandlungen sind ein Beispiel für die Art des Verfahrens, das in diese Kategorie fallen kann.

Um herauszufinden, welche Verfahren Ihr Arzt als experimentell einstuft, lesen Sie Ihre Richtlinieninformationen. Wenn Sie die Details in den vorhandenen Materialien nicht finden können, wenden Sie sich an Ihren Anbieter und fordern Sie einen schriftlichen Überblick über die Versicherungsschutzrichtlinien an.

Wenn Sie wegen eines Verfahrens, das als experimentell eingestuft und daher von Ihrer Versicherung abgelehnt wird, eine Behandlung beantragen, können Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen. Wenn Sie die Beschwerde verlieren, können Sie den Fall vor Gericht bringen, obwohl das Rechtssystem häufig sehr langsam voranschreitet, was sich nachteilig auf jemanden auswirken kann, der schwer krank ist.

Die Quintessenz

Ergreifen Sie alle erforderlichen Maßnahmen, um die Komplikationen zu vermeiden, die mit einer bereits bestehenden Erkrankung einhergehen. Wenn Sie den Job wechseln, melden Sie sich sofort (oder sobald Ihr Unternehmen dies zulässt) für eine neue Deckung an, um eine Unterbrechung von mehr als 63 Tagen zu vermeiden. Wenn Sie Ihren Job verlieren, melden Sie sich bei COBRA an, um Ihre Vorteile zu nutzen. Wenn Ihre COBRA-Versicherung endet, bevor Sie einen neuen Arbeitgeber finden, schließen Sie eine private Krankenversicherung ab. Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an Ihren staatlichen Versicherungsbeauftragten, um mehr über das Risikopool-Versicherungsprogramm des Staates zu erfahren.

Weitere Informationen finden Sie unter Einführung in die Versicherung: Krankenversicherung und unter Sichere und erschwingliche Krankenversicherung nach der Arbeit .